תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004

תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004 1
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו-112 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, אני מתקין תקנות אלה:
1. הגדרות
בתקנות אלה -
"ביטוח נוסעים לחו"ל" - ביטוח רפואי הנמכר לנוסעים לחוץ לארץ, שבו נכללות ההוראות המפורטות בתקנה 5 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב-1981;
"ביטוח עובדים זרים" - ביטוח רפואי לעובד זר, בהתאם לחוק עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים), התשנ"א-1991;
"דף פרטי הביטוח" - דף המצורף לפוליסת הביטוח, שכולל את הפרטים והתנאים הדרושים לשם התאמת פוליסת הביטוח לתנאי חוזה הביטוח של המבוטח;
"מצב רפואי קודם" - מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לענין זה, "אובחנו במבוטח" - בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח;
"סייג בשל מצב רפואי קודם" - סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.
2. תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם
סייג בשל מצב רפואי קודם, לענין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא -
(1) פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח;
(2) 65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
3. סייג בשל מצב רפואי מסוים למבוטח מסוים
על אף האמור בתקנה 2, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים.
4. אי תחולת סייג בשל מצב רפואי קודם
סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.
5. השבת דמי הביטוח
פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בתקנה 2 ונתבטל חוזה הביטוח, ומבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ביטוח, אף בדמי ביטוח גבוהים יותר, אילו ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח, בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח בעבור כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על דמי הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה.
6. תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם במקרה של החלפת חוזה ביטוח התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: